Formulir Pengajuan

Tahap 1

Data Pemohon

NIK *

NIK digunakan untuk pengecekan status. Nama harus konsisten dengan pengajuan sebelumnya.

Nama Lengkap *

Alamat Lengkap *

Nomor Telepon *

Desa/Kelurahan *

Tahap 2

Format PDF, JPG, JPEG, atau PNG. Maksimal 5 MB per file.

1Surat pengantar desa (lengkap pas foto) *2Fotokopi Kartu Keluarga *3Fotokopi KTP *

Saya menyatakan data dan dokumen yang dikirim benar serta menyetujui penggunaannya untuk proses pelayanan administrasi Kecamatan Rimbo Ilir.